Contoh Inform Consent

Contoh Inform Consent:

SURAT PERSETUJUAN/PENOLAKAN MEDIS KHUSUS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama                           :

Jenis Kelamin(L/P)      :          
Umur/Tgl Lahir           :
Alamat                                    :
Telp                             :

Menyatakan dengan sesungguhnya dari saya sendiri/*sebagai orang tua/*suami/*istri/*anak/*wali dari :
Nama :

Jenis Kelamin(L/P)      :          
Umur/Tgl Lahir           :
Alamat                                    :
Telp                             :

Dengan ini menyatakan SETUJU/MENOLAK untuk dilakukan Tindakan Medis berupa…………………………………………………………………………….
Dari penjelasan yang diberikan, telah saya mengerti segala hal yang berhubungan dengan penyakit tersebut, serta tindakan medis yang akan dilakukan dan kemungkinana pasca tindakan yang dapat terjadi sesuai penjelasan yang diberikan.
                                                                      

 Surabaya,………………….20……..

Dokter/Pelaksana,                                                       Yang membuat pernyataan,

            Ttd                                                                                  Ttd

(……………………)                                                  (…………………………..)

*Coret yang tidak  perlu